แบบสอบถามนี้จัดทำขึ้นเพื่อให้แพทย์ได้รับทราบข้อมูลเกี่ยวกับอาการปวดหลังของท่านที่มีผลในการดำเนินชีวิตประจำวัน กรุณาตอบทุกข้อโดยเลือกคำตอบที่อธิบายอาการของท่านได้ใกล้เคียงที่สุด
| คะแนน (%) | ระดับความพิการ | ความหมายทางคลินิก |
|---|---|---|
| 0–20% | น้อยที่สุด | สามารถดูแลตัวเองได้ ควรออกกำลังกาย |
| 21–40% | ปานกลาง | อาการปวดกระทบชีวิตประจำวัน ต้องการการรักษา |
| 41–60% | รุนแรง | มีผลต่อกิจวัตรอย่างมาก ต้องการการรักษาเข้มข้น |
| 61–80% | พิการอย่างมาก | อาการปวดกระทบทุกด้านของชีวิต |
| 81–100% | ต้องอยู่บนเตียง | ต้องการการดูแลอย่างเต็มรูปแบบ |