แบบสอบถามนี้ทำขึ้นเพื่อให้แพทย์ได้รับข้อมูลว่าอาการปวดคอมีผลต่อการใช้ชีวิตประจำวันของท่านอย่างไร กรุณาทำเครื่องหมายเพียงหนึ่งช่องในแต่ละข้อซึ่งอธิบายอาการของท่านในวันนี้ได้ดีที่สุด
| คะแนนดิบ | ร้อยละ | ระดับความพิการ |
|---|---|---|
| 0–4 | 0–8% | ไม่มีความพิการ |
| 5–14 | 10–28% | ความพิการน้อย |
| 15–24 | 30–48% | ความพิการปานกลาง |
| 25–34 | 50–68% | ความพิการรุนแรง |
| 35–50 | 70–100% | ความพิการสมบูรณ์ |